一直以來,，職工醫(yī)保的個人賬戶只能個人使用，沒病的不能用，有病的不夠用,。12月30日，新安晚報,、安徽網(wǎng),、大皖新聞記者從安徽省政府新聞辦召開的新聞發(fā)布會上獲悉，《安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》已于近日印發(fā),，2022年1月1日開始實(shí)施,。此次改革，不僅創(chuàng)新建立了門診共濟(jì)保障機(jī)制,，在全體參保人群范圍內(nèi)來實(shí)行共濟(jì)保障,，職工醫(yī)保的個人賬戶在家庭成員之間也可以實(shí)現(xiàn)共濟(jì),。
有群眾擔(dān)心 職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制建立后 個人賬戶將會減少 會影響到報銷待遇 那么， 實(shí)施門診共濟(jì)保障后,，會發(fā)生哪些變化,？ 個人待遇是否會受到影響？ 安徽省醫(yī)保局副局長汪和平 做了詳細(xì)解讀,。
01騰籠換鳥 提高基金使用效率
“此次改革補(bǔ)齊了我國基本醫(yī)療保險門診費(fèi)用保障的制度短板,，由原來的個人積累式走向了互助共濟(jì)式，這不僅是保障模式發(fā)生變化,�,！蓖艉推浇榻B，此項(xiàng)改革之前,，按照職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶的相關(guān)統(tǒng)計(jì),，我省2020年個人賬戶當(dāng)期收入149.06億元，“這是職工個人名下的,，別人不能使用,。”
從總體測算情況來看,，通過這次改革實(shí)現(xiàn)基金的“騰籠換鳥”,，當(dāng)期會有45億左右的基金用于加強(qiáng)門診保障，真正用到患者身上,，特別是老年人身上,，極大激活和提升基金使用效率。
同時,，門診保障機(jī)制對基層醫(yī)療資源配置,、基層服務(wù)能力提升和群眾普通門診保障起到了集合效應(yīng)。一方面,，現(xiàn)在門診也同樣可以報銷,，不需要去住院了，老百姓小病能在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看了,，就醫(yī)成本會大幅度下降,。另一方面，共濟(jì)保障機(jī)制直接支付的不僅僅是老百姓的就診費(fèi)用,，也是基層醫(yī)療服務(wù)的投入,，實(shí)現(xiàn)了基層醫(yī)療服務(wù)的充分共濟(jì)和資金保障，對基層醫(yī)療服務(wù)的管理,、規(guī)范也會進(jìn)一步提升,。
02個人賬戶減少并不意味保障功能降低
有群眾認(rèn)為改革后的個人賬戶減少了，可能影響待遇,。對此,，汪和平解釋,，個人賬戶新計(jì)入的減少并不意味著整體保障功能的降低。
“在這次改革中,，調(diào)整個人賬戶計(jì)入方式,，單位繳費(fèi)部分不再劃入個人賬戶，在職職工和大部分退休職工的個人賬戶計(jì)入都會減少,�,！�汪和平說，這次改革是調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶,、擴(kuò)大門診共濟(jì)、轉(zhuǎn)換制度模式,，它是改革的必然結(jié)果,。
個人賬戶減少了并不意味著保障會損失，而是放到了共濟(jì)保障的“大池子”里,，形成了新的保障機(jī)制,，把門診費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。
據(jù)其介紹,，截至2021年11月份,，全省個人賬戶累計(jì)結(jié)余253億元，前期的個人積累仍然歸個人所有,。而門診共濟(jì)保障新機(jī)制總體上是基金的平衡轉(zhuǎn)移,，通過實(shí)現(xiàn)個人賬戶和門診共濟(jì)的大平衡，更有利于醫(yī)保制度的長遠(yuǎn)可持續(xù)性發(fā)展,。
安徽建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制 職工醫(yī)保個人賬戶將可全家使用
# 個人賬戶支付范圍“擴(kuò)容” #
“職工醫(yī)保從1998年開始建立,，實(shí)行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式。統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病,，個人賬戶保障門診小病和藥品的費(fèi)用支出,。”安徽省醫(yī)保局副局長汪和平介紹,，隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展,，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯,，主要問題是保障功能不足,，減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯，也存在不法分子實(shí)施欺詐騙保的現(xiàn)象,。
因此,，根據(jù)國家相關(guān)部署，安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制,，將推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟(jì)保障模式,。
根據(jù)實(shí)施辦法,，此次將改革個人賬戶計(jì)入辦法，全省職工醫(yī)保在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計(jì)入,，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%,。退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本辦法實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右,。單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金,。
改革后，個人賬戶可用于支付職工本人及其配偶,、父母,、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用等4類費(fèi)用。
# 報銷比例50%起步并向老人傾斜 #
據(jù)介紹,，調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后增加的統(tǒng)籌基金,，主要用于門診共濟(jì)保障，提高職工普通門診保障待遇,。
對參保職工一個自然年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的以及在符合條件的定點(diǎn)零售藥店門診處方外配購藥的政策范圍內(nèi)費(fèi)用,，在職人員的報銷比例50%起步，退休人員提高5個百分點(diǎn),。同時,，與個人賬戶計(jì)入額度相銜接，按照上年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的3%左右設(shè)定“門檻費(fèi)”,、按照5%左右設(shè)定“封頂線”,。
探索對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行門診按人頭付費(fèi)、適度拉開不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例等,，引導(dǎo)參保人員在基層首診就醫(yī),。
此外，還將繼續(xù)執(zhí)行醫(yī)保門診慢特病保障政策,，逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍,，將部分治療周期長、對健康損害大,、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障,。還將逐步將多發(fā)病、常見病普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍,。
# 將用三年完成新制度的轉(zhuǎn)軌 #
按照政策,，參保人員憑本人的醫(yī)療保障憑證，包括居民身份證,、社會保障卡,、醫(yī)保電子憑證等，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或購藥費(fèi)用，按規(guī)定由個人賬戶支付或醫(yī)保報銷,。
退休異地安置,、長期駐外工作和按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的職工，可在備案后到統(tǒng)籌地區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī),，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用,；未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑醫(yī)保憑證,、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票,、病例等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。
安徽省醫(yī)保局表示,，醫(yī)保部門將加強(qiáng)對個人賬戶使用,、結(jié)算等環(huán)節(jié)的動態(tài)審核管理，創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法,，充分運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng),、實(shí)地稽核、引入第三方監(jiān)管力量等辦法,，確保基金安全高效,、合理使用,。
新安晚報、安徽網(wǎng),、大皖新聞記者了解到,，此次建立職工門診共濟(jì)保障機(jī)制，全省將通過三年時間完成這項(xiàng)制度的轉(zhuǎn)軌,，確保改革惠及廣大參保職工,。近期，安徽省還將制定實(shí)施細(xì)則,，并根據(jù)全省經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平動態(tài)調(diào)整,。
附：
個人賬戶可用于支付的四類費(fèi)用：
1.職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用； 2.職工本人及其配偶,、父母,、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品,、醫(yī)療器械,、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用； 3.職工參加長期護(hù)理保險的個人繳費(fèi)等,； 4.職工的配偶,、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費(fèi),。
來源：新安晚報,、安徽網(wǎng),、大皖新聞
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