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近日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于全面排查并取消醫(yī)保不合理限制的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）,，針對(duì)部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉拒收參�,；颊�,、強(qiáng)制患者中途出院、拒絕為符合條件的慢病患者開(kāi)“長(zhǎng)期處方”等不合理限制,，醫(yī)保部門(mén)將開(kāi)展一次集中排查清理活動(dòng),。
國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，近年來(lái),，國(guó)家醫(yī)保局按照黨中央國(guó)務(wù)院要求,，以人民健康為中心，大力推進(jìn)制度,、機(jī)制和管理服務(wù)方式改革,，出臺(tái)一系列便民、利民政策措施,，參保群眾獲得感不斷增強(qiáng),。然而仍有部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉拒收參保患者,、強(qiáng)制患者中途出院,、拒絕為符合條件的慢病患者開(kāi)“長(zhǎng)期處方”等，理由是醫(yī)�,？傤~不足,、醫(yī)保規(guī)定住院天數(shù)上限、開(kāi)藥天數(shù)上限等,。這些問(wèn)題,，直接影響參保群眾的獲得感。但從醫(yī)保局核查情況看,，絕大多數(shù)情況下當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)要么并無(wú)此類(lèi)規(guī)定,，要么僅僅是照搬了其他相關(guān)部門(mén)的有關(guān)規(guī)定。
根據(jù)群眾反映以及前期調(diào)研情況,，本次排查重點(diǎn)聚焦群眾最為關(guān)心的三類(lèi)問(wèn)題：一是住院醫(yī)療服務(wù)方面,。是否存在醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額預(yù)算/總額控制不科學(xué)不規(guī)范且缺乏合理調(diào)整機(jī)制，以及是否存在對(duì)患者住院天數(shù)作出具體限制,，導(dǎo)致推諉病人,、分解住院等情況。二是門(mén)診醫(yī)療服務(wù)方面,。是否存在醫(yī)保對(duì)參�,；颊哂盟幰�(guī)定具體天數(shù)或金額上限，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能或不便于開(kāi)具長(zhǎng)期處方,。三是醫(yī)�,？己斯芾砭�(xì)化方面。是否存在醫(yī)保直接搬用有關(guān)部門(mén)管理指標(biāo)作為醫(yī)保部門(mén)管理指標(biāo)，如住院,、門(mén)診次均費(fèi)用,、藥占比等，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人員誤認(rèn)為是醫(yī)保部門(mén)的管理規(guī)定,。
根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）規(guī)定,，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù),，不得分解住院,，不得分解處方、超量開(kāi)藥,、重復(fù)開(kāi)藥,，不得分解項(xiàng)目收費(fèi)等。此外,，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）規(guī)定,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者。對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)未超過(guò)總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時(shí)足額撥付,。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等形成的合理超支給予適當(dāng)補(bǔ)償。
針對(duì)此次排查,，《通知》對(duì)具體工作提出要求,，要精準(zhǔn)分析問(wèn)題，明確問(wèn)題原因,，做到三個(gè)明確：明確問(wèn)題的性質(zhì),，厘清是制度層面的問(wèn)題，如制度上存在不合理限制,，相關(guān)制度政策不配套不協(xié)調(diào)等,；還是工作層面的問(wèn)題，如政策不落實(shí),、政策執(zhí)行變樣等,；或是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其工作人員的違法違規(guī)、欺詐騙保問(wèn)題,。明確問(wèn)題的層級(jí),，厘清是國(guó)家或省級(jí)還是統(tǒng)籌地區(qū)的問(wèn)題。明確問(wèn)題的主體,，厘清是醫(yī)保部門(mén)的問(wèn)題,，還是其他部門(mén)的問(wèn)題，或是醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行中的問(wèn)題,。
《通知》要求，要針對(duì)性逐一限時(shí)解決問(wèn)題。對(duì)于醫(yī)保部門(mén)的問(wèn)題,，屬于制度政策的,，要立即著手制度政策改革完善；屬于工作不落實(shí)或執(zhí)行走樣的,，要立即整改落實(shí)糾偏,。屬于省級(jí)醫(yī)保部門(mén)責(zé)任的，省級(jí)醫(yī)保部門(mén)要抓緊研究,，限時(shí)完善政策措施,；屬于國(guó)家醫(yī)保局責(zé)任的，要形成書(shū)面意見(jiàn)上報(bào),；屬于其他部門(mén)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問(wèn)題,，要向社會(huì)作好解釋?zhuān)⒘⒓礈?zhǔn)確向相關(guān)部門(mén)反映，提出意見(jiàn)建議,。屬于違法違規(guī)甚至欺詐騙保的,，要加強(qiáng)基金監(jiān)管，加大查處曝光力度,。
按照《通知》部署,，排查工作分三個(gè)階段進(jìn)行。一是2022年12月底前,，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展自查自糾,，形成問(wèn)題清單，根據(jù)具體情況逐一落實(shí)整改措施,。二是2023年1月31日前,，省級(jí)醫(yī)保部門(mén)匯總?cè)∏闆r，形成全省排查和取消醫(yī)保不合理限制的整改情況報(bào)告,。三是2023年2月底前,，國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)展工作督導(dǎo)和調(diào)度，通過(guò)多種渠道了解各地排查及整改實(shí)際情況,，進(jìn)行工作總結(jié),。對(duì)有突出成效的地區(qū)予以表?yè)P(yáng)和肯定，對(duì)未解決實(shí)際問(wèn)題,、走過(guò)場(chǎng)的地區(qū)進(jìn)行通報(bào)批評(píng),。
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