近日 安徽省醫(yī)保局曝光多起典型案例 通報各違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu) 通過非法手段違規(guī)使用醫(yī)�,；鸬男袨� 其中最高涉及醫(yī)�,；鹬С�598888.35元 01
2021年10月,，合肥市醫(yī)保局接到群眾舉報,，反映江淮汽車集團醫(yī)院理療科醫(yī)生周某在給其治療期間,，私自收取相關(guān)治療費用但不出具任何收費憑證,。 經(jīng)查,，2021年1-7月期間，江汽集團醫(yī)院理療科醫(yī)生周某,，以虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù),、虛記費用的方式，通過合肥包河和逸中醫(yī)診所醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)7次套刷醫(yī)�,？▊�人賬戶,，涉及醫(yī)保基金支出5830元,。 合肥市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定,，給予合肥包河和逸中醫(yī)診所行政罰款11660元；扣除周某2021年度醫(yī)保醫(yī)師積分12分,，并移交衛(wèi)健部門處理,；約談合肥包河和逸中醫(yī)診所負責人梅某某，扣除醫(yī)保醫(yī)師積分2分,；暫停該診所醫(yī)保結(jié)算關(guān)系6個月,，責令該診所立即整改。
02
2021年12月,，淮北市醫(yī)保局通過現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，杜集區(qū)礦山集辦事處南山村衛(wèi)生室將部分男性患者上傳疾病診斷為“盆腔炎”（女性疾�,。┑那闆r,。 經(jīng)查明，該衛(wèi)生室于2020年12月10日-21日,，先后5次虛假上傳4名男性患者疾病診斷為“盆腔炎”,，涉及醫(yī)保基金支出148.33元,。 杜集區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定,，追回該村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)保基金148.33元,；給予該村衛(wèi)生室行政罰款444.99元,；暫停該村衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算6個月；將該村衛(wèi)生室其他問題移交市場監(jiān)管部門,。
03
2021年3月,，渦陽縣醫(yī)保局根據(jù)亳州市案件轉(zhuǎn)辦線索，對渦陽康復(fù)護理院開展現(xiàn)場檢查時發(fā)現(xiàn),，該院存在過度醫(yī)療,、誘導(dǎo)住院、虛假住院等違規(guī)行為,，涉及醫(yī)�,；鹬С�20366.23元,。 渦陽縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，對該院違規(guī)使用醫(yī)�,；�20366.23元予以追繳,； 給予該院過度醫(yī)療行為行政罰款3310.2元，給予該院誘導(dǎo)住院行為行政罰款39211.77元,，給予該院虛假住院行為給予行政處罰18576.72元,；暫停該院醫(yī)保結(jié)算1個月；對該院涉事醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師積分予以扣除,；責令該院立即整改,，并將案件移交衛(wèi)生健康部門。
04
2020年12月,，醫(yī)保部門接到群眾舉報,，反映碭山縣周寨鎮(zhèn)周寨村衛(wèi)生室存在涉嫌騙保問題。經(jīng)市,、縣醫(yī)保部門調(diào)查核實發(fā)現(xiàn),，周寨村衛(wèi)生室工作人員葛某某在患者朱某某等10人實際未看病用藥及未知情的情況下，虛構(gòu)信息并上傳醫(yī)保系統(tǒng),，涉及醫(yī)�,；鹬С�5844.22元。
碭山縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定,，對該村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)�,；�5844.22元予以追繳；給予該村衛(wèi)生室行政罰款29221.1元,；暫停該衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算關(guān)系6個月,；扣除涉事醫(yī)生葛某某醫(yī)保醫(yī)師12分；將案件移交公安,、衛(wèi)生健康和市場監(jiān)管部門,。
05
2021年9月，蚌埠市蚌山區(qū)醫(yī)保局接到市醫(yī)保局《舉報線索移交轉(zhuǎn)辦單》,，反映滁州華巨百姓大藥房連鎖股份有限公司31店（蚌山區(qū)瀧湖灣沁園店）存在醫(yī)保違規(guī)行為,。 經(jīng)查，該藥店于9月25日違規(guī)將湯臣倍健健力多氨糖軟骨素鈣片,、康嘉諾維妥立B族維生素片2種保健品串換為碳酸鈣D3片,，進行醫(yī)保刷卡結(jié)算，涉及醫(yī)�,；鹬С�340.00元,。 蚌埠市蚌山區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，對該藥店違規(guī)使用醫(yī)保基金340元予以拒付,；給予該藥店行政罰款680元,；責令該藥店立即整改,。
06 衛(wèi)生室虛開藥品套取醫(yī)�,；鸢�
2021年8月，臨泉縣醫(yī)保部門在開展全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋檢查工作中,，通過系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn),，宋集鎮(zhèn)王老村衛(wèi)生室存在大處方、用藥不合理現(xiàn)象,。 經(jīng)查,，該衛(wèi)生室利用特殊人群報銷政策，采取虛計,、多記,、截留患者藥品等手段違規(guī)套取醫(yī)保基金,，涉及醫(yī)�,；鹬С�1617.39元。 臨泉縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定,，追回違規(guī)使用醫(yī)�,；�1617.39元；并處行政罰款8086.95元,；扣除涉事醫(yī)生王某2021年度醫(yī)保醫(yī)師積分12分并解除其醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議1年,，扣除處方醫(yī)生白某某2021年度醫(yī)保醫(yī)師積分4分；暫停臨泉縣宋集鎮(zhèn)王老村衛(wèi)生室6個月醫(yī)保結(jié)算關(guān)系,；將該案件移交衛(wèi)生健康部門,。
07
2021年6月，淮南市醫(yī)保局根據(jù)舉報線索,，對淮南康寧醫(yī)院進行現(xiàn)場檢查時發(fā)現(xiàn),，該院存在重復(fù)收取抗精神病藥物治療監(jiān)測費等違規(guī)問題，涉及醫(yī)�,；鹬С�96700.5元,。 淮南市醫(yī)保局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，對該院使用醫(yī)�,；�96700.5元予以追繳,；給予該院處行政罰款290101.5元。
08
2020年12月,，全椒縣醫(yī)保局在開展醫(yī)療機構(gòu)專項治理和“回頭看”檢查中發(fā)現(xiàn),，全椒縣十字鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在無住院指征、降低住院標準,、過度診療,、無醫(yī)囑診療和影像診斷報告單造假等情況,，涉及醫(yī)保基金支出309831.91元,。 全椒縣醫(yī)保局依據(jù)相關(guān)規(guī)定,，對該院違規(guī)使用醫(yī)保基金309831.91元予以追繳,；對該院涉嫌虛假行為給予行政罰款37661.8元,；暫停該院醫(yī)保結(jié)算6個月，到期后經(jīng)復(fù)核合格后再予以開通,；扣除涉事醫(yī)生李某某,、李某醫(yī)保醫(yī)師積分12分，2年內(nèi)不得簽訂醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議,。
09 虛假治療騙取醫(yī)�,；鸢�
2020年12月，金寨縣醫(yī)保局在系統(tǒng)后臺發(fā)現(xiàn)金寨縣鄭成松診所門診統(tǒng)籌數(shù)據(jù)異常,，隨即對金寨縣鄭成松診所開展現(xiàn)場檢查,，發(fā)現(xiàn)該診所自2020年10月份后，門診統(tǒng)籌報銷無打印門診發(fā)票,，部分就診患者無病歷,、處方、簽字和聯(lián)系方式,，并通過虛假治療手段騙取基本醫(yī)療保險基金,，涉及醫(yī)保基金支出8654元,。 金寨縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定,，對該診所違規(guī)使用醫(yī)保基金8654元予以追繳,；對該診所給予行政罰款17308元,。
10
2021年10月,，當涂縣醫(yī)保部門在對當涂縣年陡鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行舉報線索核查和日常檢查時發(fā)現(xiàn),，該院內(nèi)部職工楊某涉嫌存在盜刷醫(yī)保卡個人賬戶等醫(yī)保違法違規(guī)行為,。 經(jīng)查,，2020年1月至2021年9月期間，楊某利用職務(wù)之便,，在參保人員就診刷醫(yī)�,？ɡU費時，在他人醫(yī)保卡上私刷費用沖抵醫(yī)院零售現(xiàn)金賬,。同時,，楊某在給享受慢性病報銷待遇的參保人員就診刷卡繳費時，私刷降壓降糖藥品,，并使用本人醫(yī)�,？樗私Y(jié)算，共涉及醫(yī)�,；鹬С�4168.28元,。 當涂縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定,，對違規(guī)使用醫(yī)�,；�4168.28予以追繳；給予該院行政罰款16673.12元,；暫停該院醫(yī)保結(jié)算3個月,。
11
2021年10月，寧國市醫(yī)保局在開展外傷調(diào)查工作時發(fā)現(xiàn),，參保人師某某于2021年4月在寧國城區(qū)五里鋪做工時受傷,，分別于當年4月和7月兩次填寫外傷調(diào)查登記表，在首次外傷病例調(diào)查未準予報銷的情況下（有第三方責任）,，于2021年8月以在家不慎摔傷為由進行外傷調(diào)查登記并使用醫(yī)�,；饒箐N，涉及醫(yī)�,；鹬С�299.41元,。 寧國市醫(yī)保局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，對參保人師某某違規(guī)使用醫(yī)�,；�299.41元予以追繳,；對參保人師某某給予行政罰款598.82元。
12
2021年1月,，蕪湖市醫(yī)保局在組織打擊欺詐騙保“回頭看”交叉互查時發(fā)現(xiàn),，蕪湖仁濟醫(yī)院患者黃某主診斷為“腦梗塞”,，但無近期影像學檢查作為診斷依據(jù)，病程記錄中僅留存一份該病人2017年皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院頭顱CT報告單復(fù)印件,。經(jīng)與皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院核實,，該報告單復(fù)印件與原件不一致。經(jīng)調(diào)查問詢,，確認蕪湖仁濟醫(yī)院通過變造患者既往檢查報告單,，收治患者住院，騙取醫(yī)保基金支出,，涉及醫(yī)�,；鹬С�3461.16元。 蕪湖市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定,，責令該院退回騙取的醫(yī)�,；�3461.16元；給予該院行政罰款17305.8元,；解除該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,。
13
2021年9月，銅陵市義安區(qū)醫(yī)保局在開展醫(yī)�,；饘ｍ椫卫頇z查時發(fā)現(xiàn),，銅陵市義安區(qū)昌盛大藥房紅星路店部分藥品進銷存不符。 經(jīng)查,，該藥店與非協(xié)議藥店串通,，將非協(xié)議藥店發(fā)生的費用納入基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)結(jié)算或者基本醫(yī)療保險個人賬戶支付，涉及醫(yī)�,；鹬С�5938元,。 義安區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，對違規(guī)使用醫(yī)�,；�5938元予以追繳,；給予該藥店行政罰款11876元。
14 池州市東至縣人民醫(yī)院違規(guī)使用基金案
2021年11月,，安徽省醫(yī)療保障局飛行檢查組在對東至縣人民醫(yī)院進行檢查時發(fā)現(xiàn),，該院在開展診療服務(wù)過程中存在超標準收費、重復(fù)收費,、串換收費,、超醫(yī)保支付限定、自立項目收費,、違規(guī)收取一次性耗材費,、超執(zhí)業(yè)許可開展診療項目等情況，涉及醫(yī)�,；鹬С�598888.35元,。 東至縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，對該院違規(guī)使用醫(yī)�,；�598888.35元予以追繳,；給予該院行政罰款598888.35元；責令該院立即整改并約談有關(guān)負責人,。
15 團結(jié)村衛(wèi)生室套刷醫(yī)�,；鸢�
2021年8月,，安慶市醫(yī)保局在對宿松縣匯口鎮(zhèn)團結(jié)村衛(wèi)生室醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行檢查時發(fā)現(xiàn)，該衛(wèi)生室部分藥品進銷存不符,。 經(jīng)查,，該衛(wèi)生室存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、虛計費用,、串換藥品等違規(guī)行為,，涉及醫(yī)保基金支出32866.64元,。 宿松縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定,，作出如下處理：對該村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)保基金32866.64元予以追繳,；給予該村衛(wèi)生室處行政罰款32866.64元,。
16
2020年12月，黟縣碧陽衛(wèi)生院反映碧陽鎮(zhèn)深沖村衛(wèi)生室存在涉嫌欺詐騙�,，F(xiàn)象,。經(jīng)黟縣醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，碧陽鎮(zhèn)深沖村衛(wèi)生室存在不執(zhí)行原藥品,、診療項目支付名稱及價格標準，串換醫(yī)療服務(wù)項目或藥品等違規(guī)行為,，涉及醫(yī)�,；鹬С�602.31元。 黟縣醫(yī)療保障局對該村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)�,；�602.31元予以追繳,；給予該村衛(wèi)生室行政罰款1204.62元；責令該村衛(wèi)生室立即整改,。
來源：安徽醫(yī)保局 中安在線
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2022-5-12 14:26 上傳
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